بررسی مقایسه ای نتایج درمان جراحی بیماران دچارهیرشپرونگ در بیمارستان کودکان حضرت علی اصغر(ع) در 1 سال اخیر

«به نام خدا»

بررسی مقایسه ای نتایج درمان جراحی بیماران دچار هیرشپرونگ

در بیمارستان کودکان حضرت علی اصغر(ع) در 1 سال اخیر

 

دکتر صلاح الدین دلشاد  *

مقدمه و هدف : بیماری هیرشپرونگ که در کودکان با علایم یبوست مزمن،اتساع شکم،لاغری و کم اشتهایی و در نوزادان با انسداد روده تظاهر پیدا میکند از دیر زمان تحت نام مگاکلون شناخته شده بود.تا سال 1888 علت بیماری را قسمت متسع رکتوسیگموئید می دانستند و با برداشتن این قسمت ، نه فقط بهبودی حاصل نمی شد بلکه در برخی موارد با پیدایش فیستول و پریتونیت منجر به مرگ بیمار می گشت .تا اینکه پاتولوژیست معروف لهستانی آقای هیرشپرونگ (Hirschsprung) در سال 1888 علت بیماری را نبود گانگلیونهای عصبی در بین لایه ای قسمت دیستال روده (اعم از عضلانی و زیر مخاطی ) که منجر به توقف پریستالیسم در آن ناحیه و اتساع قسمت پروکسیمال آن می شود اعلام نمود.با این کشف ، تحول شگفت انگیز در درمان این بیماری پدید آورد.

تشخیص بیماری با باریم انما و مانو متری امکان پذیر بوده اما تشخیص قطعی با بیوپسی مخاط و عضله رکتوم می باشد.اولین عمل موفق توسط Swenson  در سال 1945 انجام گرفت.پس از آن Soave ، Boley، Duhamel و دیگران،مودیمیکاسیونهای مختلف ارائه نمودند که هر کدام از این روشها محاسن و معایب خاص خود را دارا می باشند. در این عمل قسمت بدون گانگلیون دیستال روده به همراه ناحیه متسع بالای آن برداشته می شود و انتهای روده سالم به مقعد آناستوموز داده می شود. به این عمل پولثرو گفته میشود.معمولا قبل از انجام عمل پولثرو ، کلستومی ( سیگموئید یا ترانسورس)تعبیه می گردد و در فاصله زمانی حدود یک ماه بعد ازآن عمل پولثرو و پس از اطمینان از بهبودی محل عمل،کلستومی بسته می شود.پیشرفته ترین روش پولثرو برای برداشتن قسمت معیوب روده بدون باز نمودن شکم از طریق مقعد (Transanal  ) از حدود ده سال پیش نیز به کار گرفته شده است. البته روش پولثرو با استفاده از لاپاراسکوپ نیز ابداع شده است.

هدف از این مطالعه ضمن بررسی نتایج درمان جراحی هیرشپرونگ در بیمارستان کودکان حضرت علی اصغر (ع)، ارزیابی مقایسه ای روشهای مختلف انجام گرفته و مقایسه آن با روش Transanal می باشد.

مواد و روش ها :

در 15 سال اخیر 131 بیمار با تشخیص هیرشپرونگ در بیمارستان حضرت علی اصغر(ع) بستری و تحت درمان جراحی قرار گرفتند. از این تعداد 89 پسر و 42 دختر بوده اند. برای همه 131 بیمار بیوپسی رکتوم انجام گرفت.برای 110 بیمار باریم انما و برای 20 بیمار مانومتری انجام گرفته است.در 21 نوزاد، بیماری هیرشپرونگ با تظاهرات اتساع شکم و انسداد روده بوده است.در کودکان بزرگتر،در 110 بیمار یبوست،74 مورد اتساع شکم ،در 4 مورد لاغری و عدم رشد و در 14 بیمار عدم کنترل مدفوع ( (Soiling و در 16 بیمار انتروکولیت مشاهده شد که مهمترین علایم بالینی بیماران بوده است.

یافته ها : در بررسی های انجام گرفته نوع هیرشپرونگ در 40 مورد Short segment  و در 86 مورد Long segment   و در 2 بیمار Total          colonic  و در 2 مورد Total              Intestinalis بوده است و برای 1 بیمار بیوپسی صورت گرفته تا پس از تشخیص نهایی عمل اصلی انجام گیرد.

* فوق تخصص جراحی کودکان و نوزادان و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی ایران

بیمارستان کودکان حضرت علی اصغر _ خ ظفر _تهران

   در مجموع 125 بیمار بهبودی یافته و 6 بیمار (5/4%) فوت کرده است که 3 بیمار از نوزادان بوده و به علت Sepsis فوت

کردند اما در کودکان بزرگتر فوت 3/2% می باشد.پرولاپس کلستومی در 3 مورد مشاهده شد که درمان گردید.3 بیمار قبلا تحت عمل جراحی آنورکتوپلاستی به علت مقعد بسته قرار گرفته بوده اند.

قبل از انجام عمل پولثرو برای 75 بیمار کلستومی تعبیه شد و بقیه بدون کلستومی تحت عمل جراحی نهایی(پولثرو) قرار گرفتند.80 بیمار با روش پولثرو عمل شدند.در 47 بیمار روش Swenson ، در 10 مورد  Soave          (boley)  و در 5 بیمار از روش Duhamel استفاده شده است.در 5 سال اخیر که روش Transanal  در بیمارستان حضرت علی اصغر (ع) رایج شده است، 18 بیمار با این روش عمل شدند. در بیماران نوع Short    segment ،40 بیمار با روش مایمکتومی (Lynn) عمل شدند.متوسط روزهای بستری بیمارانی که با روش شکمی پولثرو عمل شده اند 66/13  روز بوده و در بیمارانی که با روش Transanal عمل شده اند 15/14 روز بوده است که در نوزادان تا 1ماه ،24 روز و در کودکان بالاتر از یک ماه 9/9 روز بوده است.فقط در یک بیمار که با روش Transanal عمل شده بود نشت و فیستول رکتوواژینال مشاهده شد اما در روش های شکمی فیستول در 3 مورد مشاهده شد.

تنگی ناحیه آنورکتوم در بیماران با روش Ttansanal در 3 مورد (15%)و در روش Swenson نیز در 3مورد (3/6%) مشاهده شد و چسبندگی در بیماران روشهای شکمی در 7 مورد (11/11%) مشاهده شد.اما در روش Ttansanal دیده نشد.

آنتروکولیت متعاقب عمل جراحی پولثرو در روش Swenson در 6 بیمار (76/12%)دیده شد. در حالیکه در روش Transanal   در 2 بیمار (10%) بوده است.

نتیجه گیری : با توجه به کمتر بودن عوارض شکمی عمل جراحی پولثرو در روش Transanal و کوتاه بدون زمان بستری این روش در مقایسه با روشهای جراحی شکمی ارجح می باشد.