درمان جراحی فتق دیافراگم در کودکان

به نام خدا

درمان جراحی فتق دیافراگم در کودکان

*دکتر صلاح الدین دلشاد

دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران-بیمارستان فوق تخصصی کودکان حضرت علی اصغر(ع)

    شایعترین نوع فتق دیافراگم Bochdalek می باشد که در سمت چپ رخ می دهد.

شیوع:

   یک در 2000 تا 5000  تولد زنده مشاهده می شود.

آنومالیهای همراه :

      70- 60% بیمارانی که به عمل نمی رسند دارای آنومالیهای همراه هستند. 8% بیمارانی که  عمل می شوند دارای آنومالیهای همراه هستند. 20 % دچار اختلالات کروموزومی می باشند. بیماریهای قلبی ،63 % آنومالیهای همراه را تشکیل          می دهند.

تشخیص:

     در 60- 50% موارد ، قبل از تولد با سونوگرافی قابل تشخیص هستند. تشخیص زودرس با سونوگرافی در هفته ها ی            16 تا 24 انجام پذیر است. تشخیص دوران جنینی در مراکز پیشرفته با سونوگرافی به 93 % می رسد. بعد از تولد تشخیص با عکس Chest انجام پذیر است . ( مشاهده هوا و air-fluid در همی توراکس چپ)

علائم بالینی:

    مهمترین علامت بالینی بعد از تولد دیسترس تنفسی به همراه تاکیپنه است.

تثبیت وضعیت بیمار :

     برای Stable  نمودن وضعیت بیمار باید تیمهای بیهوشی و جراحی اطفال به هنگام سزارین با امکانات کافی حضور داشته باشند. لوله گذاری اندوتراکئال یگانه راه تقویت تنفسی است واز گذاشتن ماسک به علت احتمال افزایش فشار داخل معده وروده باید خودداری شود.PIP باید کمتر از cm H2O25باشد. جهت دکمپرس نمودن معده NGT باید گذاشته شود.                                          اکوکاردیوگرافی برای مشخص نمودن آنومالیهای قلبی باید انجام گیرد.  Fraction Of Inspired Oxygen (Fio2)  به میزان 5/1 جهت تأمین اکسیژناسیون کافی لازم است.  Preductal Saturation تا 85% یا بیشتر بهترین وضعیت است. انهالاسیون NO بعنوان   Pulmonary Vasodilator مؤثر است. تجویز  Surfactantبه علت نقص آن در بیماران CDH مؤثر است. استفاده از Ecmo نیز کمک مؤثری مینماید.

عمل جراحی :

 

       عمل جراحی پس از Stable شدن بیمار انجام می گیرد و نیاز به سرعت عمل ندارد. در عمل جراحی با انسزیون Subcostal  Left،  شکم باز میشود. احشاء به داخل شکم برگردانده می شود( شامل روده ها، معده ، طحال و احیاناً قسمتی از کبد). در حین بازگرداندن احشاء به آنومالیهای موجود درآن از جمله مالروتاسیون،دیورتیگول مکل ، آترزی و غیره باید توجه شود، سپس دیفکت دیافراگم پس از گذاشتن Chest tube  با نخهای غیر قابل جذب از جمله سیلک بسته می شود. در صورتیکه ساک فتق داشته باشد با رزکسیون انجام می گیرد. ریه هیپوپلاستیک از سوراخ دیفکت قابل رویت است. در بعضی موارد ریه در روزهای 4-3 بعد از عمل expend می گردد.  برخی جراحان اطفال در هر دو همی توراکس  Chest tube قرار می دهند و به ساکشن gamco وصل میکنند. برخی دیگر  بهیچوجه Chest tube  نمیگذارند. به عقیده اینان بطور نادر لازم می شود ( مثلاً در مواردی که chylothorax موجود باشد).اما اکثریت جراحان یک عدد Chest tube   در همان سمت قرار می دهند. پس از ترمیم دیافراگم دیواره شکم بسته می شود.

ترمیم در داخل رحم:

    اولین بار در سال 1990 این ترمیم صورت گرفته است اما به علت عوارض احتمالی بخصوص در مواردی که کبد نیز وارد توراکس شده و در صورت خارج نمودن آن احتمال فوت به علت انسداد عروق نافی جنین مشاهده شده،لذا این روش کنار گذاشته شده است.