پانکرانتیت حاد در کودکان

(( به نام خدا ))

پانکرانتیت حاد در کودکان

 « دکتر صلاح ا لدین دلشاد

 

تعریف : پانکراتیت حاد به حالتی گفته می شود که پانکراس دچار التهاب آنی می شود و درجات مختلف و متفاوت از یک درد خفیف ناحیه اپیگاستر که ممکن است بدون تشخیص ار آن عبور کنند تا درجات شدید که پانکراس دچار نکروز شده و ممکن است منجر به مرگ گردد.

 

علایم بالینی :

مهمترین علایم بیماری درد ناحیه اپیگاستر ، استفراغ و در موارد شدید تب و بی حالی می باشد. علایم ، ممکن  است در  بیمار کاملاً برطرف شود و مجدداً عود نماید.

علل بیماری در کودکان :

 

 شامل تروما، سنگهای مجاری صفراوی ، کیست کلدوک ، ناهنجاریهای مجاری پانکراس ، داروها ، بیماریهای متابولیک و عفونت است . در بسیاری از موارد علت بخصوصی مشاهده نمی شود و تحت عنوان Idiopathic  نامگذاری می گردد. به علت چسبیده بودن پانکراس به مهره های پشت کمر ، در تروماهای قسمت فوقانی شکم ( در کودکان به علت دوچرخه سواری) امکان آسیب دیدگی بدنه و مجاری پانکراس مطرح است. همچون بزرگسالان در کودکان نیز سنگهای مجاری صفراوی ممکن است به انسداد مجرای مشترک و بالتبع آن پانکراتیت ایجاد گردد که  همراه با ریفلاکس یا بدون ریفلاکس صفراوی باشد. کیست کلدوک با فشاری که روی مجرای پانکراس وارد می کند و با ایجاد ریفلاکس مجاری صفراوی، ممکن است منجر            به پانکراتیت گردد. آنوما لی Pancreas Divisum ( جدا بودن مجاری پانکراس ) در 10 % جامعه دیده می شود که در آن مجرای Wirsung  به  Santorini متصل نشده و همه ترشحات exocrine  سلولهای پانکراس از طریق مجرای Santorini  به اثنا عشر تخلیه می شود. تنگ بودن دهانه Papilla  باعث انسدادهای مکرر و پانکراتیت متناوب می شود که لازم است تحت عمل جراحی Sphincteroplasty   قرار گیرد. داروهائی که منجر به پانکراتیت حاد می گردند شامل                          کور تیکوستروئیدها  و  Valproic acid از جمله آنها است . پاتوژنز: پاتوژنز بیماری در حقیقت به علت فعال شدن              پرو آنزیم ها و پیدایش حادثهdigestion - auto  سلولهای پانکراس است .

 

احتمالات مطرح در پاتوژنزی :

1- ریفلاکس آنزیم اینتروکیناز اثنا عشر به داخل پانکراس که تریپسین را فعال نموده و این آنزیم نیز پروآنزیم ها رافعال

     می نماید.

2- انسداد، که  باعث extravasation  آنزیم های داخل مجاری به داخل پارانشیم پانکراس می شود.

3- متصل شدن لیزوزیم با گرانولهای زیموژن Zimogen در داخل سلولهای acini که منجر به فعال شدن آنزیم های لیتروژیم

      می گردد.


« فوق تخصص جراحی کودکان و نوزادان و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی ایران

یافته های بالینی:

در معاینه شکم ، تندرنس منتشر با علایم پریتونیت و گاردینگ به همراه نفخ شکم و کاهش صداهای روده از مهمترین یافته ها می باشد. در مواردی که پانکراتیت از نوع Necrotising  یا هموراژیک می باشد مشاهده لکه های اکیموتیک در ناحیه فلانک     و اطراف ناف قابل توجه است.

 

یافته های آزمایشگاهی :

آمیلاز سرم در پانکراتیت حاد افزایش می یابد افزایش آمیلاز نشانه پانکراتیت به تنهایی نیست . در بیماریهائی همچون عفونتهای غدد بزاقی ، تروما، ایسکمی و پرفوراسیون و التهاب روده ، زمینه ساز افزایش آمیلاز سرم خون  می باشد . از سوی دیگر عدم بالا رفتن میزان آمیلاز در خون نیز به معنای نبود پانکراتیت نیست و باید با علایم بالینی و دیگر آزمایشات تطبیق داده شود . می توان از فرمول نسبت آمیلاز سرم و ادرار به کراتینین  سرم و ادرار استفاده نمود.

(Urineamy / Serumamy)  ( Serumcr / Urinecr)  که نسبت بالاتر از 0/03  معنی دار می باشد. اندازه گیری میزان لیپاژ سرم ارزش بیشتری نسبت به آمیلاز دارد چون فقط در پانکراس ترشح می شود و در پرفوراسیون روده پس از جذب از طریق پریتوان در سرم افزایش می یابد.

 

بررسیهای پرتونگاری :

 بررسی با استفاده از دستگاههای پرتونگاری در تشخیص پانکراتیت نقش مهمی ایفا می کند.در عکس ساده شکم مشاهدات زیر تأئید کننده پانکراتیت می باشد.

1- لوپ ثابت روده در عکسهای مختلف در نزدیکی  پانکراس  (Sentinel Loop)

2-ا سپاسم موضعی در کلون ترانسورس با اتساع ناحیه پروکزیمال   ( Colon  cut-off Sign)

3- کالسیفکاسیون پانکراس نشان دهنده پانکراتیت مزمن می باشد.

در عکس  Chest، مشاهده   Pleural effusion  و تطبیق آن با علایم بالینی می تواند تأئید کننده پانکراتیت باشد. در سونوگرافی کاهش اکوژنیستی پانکراس ملاحظه می شود. مشاهده سنگهای مجاری صفراوی در کیسه صفرا نیز به تشخیص کمک می کند. برای   follow up  ، پی گیری میزان ادم و مایع اطراف پانکراس نیز در ارزیابی درمان کمک می کند. در CT Scan درجه ادم وحجم  پانکراس قابل ارزیابی می باشد.آبسه های پانکراس و همچنین پسودو کیست پانکراس با  سیتی اسکن  به راحتی قابل تشخیص است.ERCP در کودکان به ندرت مورد استفاده قرار می گیرد .  این روش در پانکراتیت ناشی از سنگ مجاری صفراوی که موجب انسداد ampulla  شده کاربرد دارد.

درمان:

کلید اصلی در درمان تأمین مایع کافی به میزان 2 میلی لیتر برای هر کیلو گرم وزن در ساعت بوده تا ادرار کافی تأمین نماید.   لذا کاتتر مثانه باید گذاشته شود. برای استراحت دستگاه گوارش ،NGT  و ساکشن آن ضروری است.


     تجویز آنتی گونیست های رسپتور H2  ،  و مسکن  مناسب نیز توصیه می شود.  به دلیل اینکه  مورفین باعث اسپاسم پاپیلا واتری می شود تجویز نمی گردد. در تجویز آنتی بیوتیک اختلاف نظر وجود دارد. درموارد خفیف ممکن است آنتی بیوتیک فایده ای نداشته باشد. اما در موارد شدید به علت احتمال خطر  Sepsis  ، آنتی بیوتیک ضروری است . TPNاز لحظات اول درمان  باید شروع شود.

     اقدام جراحی در پانکراتیت حاد ضروری نیست مگر در پسودو کیست و تنگی پاپیلا که عمل پاپیلاتومی انجام می گیرد. در مواردی همچون پانکراتیت نکروزان نیاز به دبریدمان و گذاشتن درن Sump پیدا می شود. در آبسه پانکراس نیز تخلیه لازم است. در مواردی که پانکراتیت همراه با سنگ کیسه صفرا است انجام کله سیستکتومی مفید می باشد. با انجام آسپراسیون زیرگاید سونوگرافی یا سیتی اسکن ، در موارد مشکوک به آبسه پانکراتیت ، می توان از وجود آبسه مطمئن شده  و عمل جراحی انجام گیرد. اندیکاسیون برای انجام آسپیراسیون، تب بیش از 7 روز و لکوسیتوز می باشد.

 

عوارض پانکراتیت حاد:

      1- پسودو کیست پانکراس : از عوارض ترومای پانکراس و  پانکراتیت با آسیب دیدگی مجاری پانکراس است . سلولهای  هضم شده توسط آنزیمها منجر به تشکیل حفره هایی احاطه شده به دیواره فیبرو پلاستی غیر اپیتلیالی می گردد.           پسودو کیست هم به شکل حاد و هم به  صورت مزمن پدید می آید. پسودو کیست حاد دارای دیواره نا منظم در  سیتی اسکن و در معاینه دردناک و معمولاً در مدت کوتاه پس از حصول پانکراتیت حاد یا تروما پیدا می شوند. پسودو کیست مزمن دارای دیواره منظم و ضخیم و معمولاً در بیماران دچار پانکراتیت مزمن دیده می شود. تشخیص افتراقی بین این دو نوع پسودو کیست خیلی مهم است . چون 50 % از پسودو کیستهای حاد خود بخودی بهبودی یافته نیاز به اقدام خاصب ندارند.  در حالیکه پسودو کیست مزمن اینچنین نیست. دیواره پسودو کیست حاد در مدت 6-4 هفته ضخیم می گردد. پسودو کیست مزمن نیاز به درناژ داخلی ، اکسیزیون و یا درناژ خارجی دارد. عوارض پسودو کیست : خونریزی – پروفوراسیون – انفکسیون

2- آسیت پانکراس

3- فیستول پانکراس