پروتکل بی اختیاری مدفوع در کودکان

(( به نام خدا ))

پروتکل بی اختیاری مدفوع در کودکان

A Guideline for children with fecal incontinence

( قابل استفاده برای متخصصین کودکان و جراحان کودکان )

تعریف : بی اختیاری مدفوع به حالتی گفته می شود که کودک قادر به کنترل مدفوع نبوده بدون اختیار خارج شود. بی اختیاری مدفوع 3درجه دارد که شامل

  • درجه شدید : قادر به کنترل مدفوع سفت نیست
  • درجه متوسط : قادر به کنترل مدفوع شل نیست
  • درجه ضعیف : بیمار قادر به کنترل گاز نبوده و یا گاه گاه زیر خودرا کثیف میکند

مقدمه : کودکان می بایست پس از سن 2 سالگی و حداکثر 3 سالگی قادر به کنترل مدفوع خود باشند .

3-1% کودکان در 4 سالگی از بی اختیاری مدفوع رنج می برند . این رقم در ترکیه 2/2% و در آلمان 5/3%

می باشد . در سن 5 سالگی این رقم به 2/2% ودر سن 6 سالگی به 1/1% کاهش می یابد .

علل بی اختیاری مدفوع : علل بی اختیاری مدفوع در کودکان طیف وسیعی دارد که شایعترین آنه یبوست درمان نشده می باشد . یبوست عامل بیش از 90% بی اختیاری های مدفوع در کودکان و در گروه عوامل funchonal   قرار میگیرد .بی اختیاری مدفوع ناشی از اختلالات عضوی و عصبی بعنوان عوامل عضوی یا organic  می باشند . عوامل psychologic   قرار می گیرند . بطور کلی و به تناسب شیوع عوامل زمینه ساز در بی اختیاری مدفوع در کودکان بشرح زیر می باشد :

1)   یبوست ( constipation )

2)   عدم آموزش (( training

3)   مشکلات خانوادگی ( familial problems  )

4)   روحی و روانی (       ( psychologic

5)   عقب ماندگی ذهنی ( mental retardation )

6)   عصبی ( neurologic  )

7)   نقص عضلانی ( anatomic )

 

نحوه ارزیابی بیمار دچار بی اختیاری مدفوع :

1-    شرح حال : در شرح حال در صورتیکه به یکی یا بیشتر از سئوالات زیر پاسخ مثبت داده شود باید مورد توجه قرار گیرد :

_      آیا در نوزادی ، دفع مکونیوم تا پس از 24 ساعت اول زندگی به تأخیر افتاده است؟

_      آیا یبوست قبل از سن 3سالگی داشته است ؟

_      آیا بی اختیاری مدفوع بدون علایم یبوست ؟

_      آیا بی اختیاری مدفوع شبانه دارد ؟

_      آیا در طول روز شورت خودرا کثیف می کند ؟

_      آیا سابقه عمل های جراحی برای فیستول پری آنال ، فیشرآنال ، هیرشپرونگ ، مقعد بسته ، آنوس قدامی و ترومای مقعد داشته است ؟

_      آیا سابقه اسهال داشته است ؟

2-   درجه بندی بی اختیاری مدفوع در کودکان؛ جهت ارزیابی شدت بی اختیاری

درجه بندی براساس جدول زیر قابل تنظیم لست :

درجه

نوع دفع         زمان

هیچگاه

بطور نادر

بعضی وقت ها

غالب اوقات

همیشه

1

مدفوع سفت solid

-

1

2

3

4

2

مدفوع شل Liquid

-

1

2

3

4

3

باد Gas

-

1

2

3

4

4

کثیف کردن لباس زیر

Soiling

-

1

2

3

4

3-    معاینات : برای ارزیابی بیمار انجام معاینات زیر بسیار مفید است :

_      بررسی افزایش قد و وزن

_      لمس شکم بررسی وجود فکالیت های سفت در روده ها

_      بررسی مقعد از نظر فیشر آنال ، اتساع ، تنگی و جابجایی

_      بررسی حسی رفلکس مقعد ( Ano _ cutaneous reflex  )

_      توشه رکتال جهت بررسی تونیسیته اسفنکتر مقعد و وجود توده های مدفوعی

           ( Fecal impaction )

4-    آزمایشات ضروری : آزمایشات و بررسی های پاراکلینیکی زیر در ارزیابی علت بی اختیاری مدفوع کمک موثری   می نماید .

_      مانومتری آنورکتال جهت تشخیص هیرشپرونگ

_      EMG عضلات اسفنکر آنال ولواتورها و عصب پودنگال جهت ارزیابی عصب گیری عضلات و تمامیت اسفنکتر آنال

_      سونوگرافی اندرآنال جهت بررسی عضلات اسفنکترآنال

_      MRI جهت بررسی عضلات اسفنکترآنال

_      بررسی زیر بیهوشی با دستگاهMuscle stimulator جهت بررسی انقباض عضلانی عضلات اسفنکترآنال و لواتورها

5-  تکمیل فرم ارزیابی بی اختیاری مدفوع در کودکان براساس فرم پیوست و ارزیابی بیمار تا نحوه درمان مشخص گردد

فرم ارزیابی بیماران دچار بی اختیاری مدفوع

       1 – پس از تولد دفع مکوینوح  در 24 ساعت اول زندگی            داشته              نداشته

       در صورتیکه کنترل مدفوع و ادرار مدنظر است :

       کنترل ادرار              در روز        دارد           ندارد               در شب        دارد                 ندارد

       کنترل مدفوع           در روز        دارد           ندارد               در شب        دارد                 ندارد

      2 – آیا کودک بمدت 6ماه آموزش دستشویی برای دفع دیده است ؟

          بله                   خیر                        از تاریخ …………………… تا تاریخ ………………..

     3 – بی اختیاری مدفوع کودک در ماه های گذشته چگونه بوده است ؟

     الف )  4-1 بار در ماه

     ب  )  3-2 بار در هفته

     ج ) 6-4 بار در هفته

     د ) همه روزه

    هـ) چندین بار در روز

    4 – در چه ساعاتی از روز کودک دچار بی اختیاری مدفوع می گردد ؟

  • صبح ها
  • بعد از مدرسه
  • ساعات مشخصی ندارد
  • شب ها
  • شب و روز

5 – وضعیت مدفوع کودک چگونه است ؟ توضیح دهید

         الف) معمولا شل و بمقادیر کم

          ب) قوام و مقدار طبیعی دارد

          ج) سفت و با حجم زیاد

    6 – آیا کودک به هنگام اجابت مزاج درد دارد؟

    بله               خیر

    7 – آیا کودک از درد معده ( ناحیه پیگاتر ) حداقل 4 بار در هفته شاکی می باشد ؟

     بله               خیر

    8  – آیا کودک احساس مدفوع می کند ؟ ( احساس دستشویی )

     بله               خیر

    9 – آیا کودک به دلخواه خود به دستشویی می رود ؟

     بله              خیر

   10 – آیا روزی است هر بار کودک را برای رفتن به دستشویی یادآوری نمایید؟

     بله               خیر

   11 – آیا اشتهای کودک خوب است ؟

     بله               خیر

   12 – آیا کودک همه روزه میوه و سبزیجات و نان مصرف میکند؟

     بله               خیر

   13 – آیا کودک از دوران شیرخوارگی حساسیت ( آلرژی ) غذایی داشته است ؟

     بله               خیر

  14 – آیا کودک داروی خاصی مصرف میکند ؟

     بله           خیر                   چه نوع ؟

  15 – آیا سابقه عمل جراحی شکمی در نوزادی و شیرخوارگی داشته است ؟

الف) انسداد روده      بله          خیر                نوع آن :

ب) هیرشپرونگ       بله          خیر                 نوع آن :

ج) تومور روده         بله           خیر                نوع آن :

د ) تروما               بله            خیر                نوع آن :

  16 – آیا سابقه عمل جراحی روی مقعد داشته است ؟

                                                             الف) مقعد بسته

بله                 خیر                  نوع عمل :      ب) فیستول

                                                              ج) فیشرآنال

                                                              د) تروما

   17 – نحوه برخورد خانواده با بی اختیاری مدفوع ایشان :

   18 – نحوه برخورد در مدرسه با بی اختیاری مدفوع ایشان :

   19 – تا بحال چه تلاش هایی جهت حل مشکل ایشان نموده اید ؟

   20 – چه آزمایشاتی انجام گرفته است ؟

   21 – چه داروهایی برای درمان بی اختیاری تجویز شده است ؟

  1. 22.                    درمان
  2. در صورتیکه سابقه اسهال داشته باشد، بررسی علت آن و درمان داروئی شروع شود
  3. در صورتیکه مشکلات خانوادگی ( اختلافات والدین ) و مسائل روحی و روانی دارد به متخصص روانپزشک معرفی شود
  4. در صورتیکه سابقه یبوست  داشته و پاسخ سئوال 1 مثبت و پاسخ سئوال 2 منفی و پاسخ سئوال 3 گزینه الف باشد و همچنین سابقه یبوست در خانواده داشته باشد ، درمان یبوست به روش های مختلف باید صورت گیرد . مصرف انواع سبزیجات ، میوه ، آب و مایعات ( جمعا 1-2/1 لیتر در روز )
  5. درصورتیکه پاسخ سئوال 2 منفی باشد آموزش دستشویی داده شود. باید 3بار در روز حداقل به مدت 15 دقیقه به دستشویی برود
  6. در صورتیکه در ساعات روز دچار بی اختیاری باشد اما در شب بی اختیار نباشد نیاز به مشاوره روانشناس دارد
  7. در صورتیکه بی اختیاری در ساعات شب است مسائل نوروژنیک مطرح است
  8. در صورتیکه بی اختیاری در همه ساعات  روز و شب رخ می دهد مسئله جدی است و باید موردارزیابی و درمان قرار گیرد
  9. در صورتیکه نوع و حجم مدفوع شل و بمقدار کم باشد ( سئوال5 پاسخ بله ، الف ) احتمال         Fecal Impartion مطرح است و باید مورد ارزیابی و تخلیه مدفوع سفت صورت گیرد .
  10. در صورتیکه پاسخ سئوال 5 بند بـــ ، مثبت باشد ، احتمال اختلال عصبی و عضلانی اسفنکتر آنال مطرح است و باید مورد ارزیابی با …………………………………….. انجام گیرد
  11. در صورتی که پاسخ سئوال 5 بند ج مثبت باشد  احتمال هیرشپرونگ مطرح بوده و باید مورد ارزیابی با مانومتری و در صورت تأیید با بیوسپی انجام گیرد .
  12. در صورتی که پاسخ سئوال 6 مثبت باشد احتمال بیماری های مقعد ( فیشرآنال « شقاق »، فیستول ، تنگی …….. ) مطرح بوده و لازم است مورد بررسی و درمان قرارگیرد
  13. در صورتی که کودک از درد های ناحیه اپیگاستر شکم شاکی باشد بررسی از نظر IBD لازم است
  14. در صورتی که پاسخ سئوال 8 مثبت باشد مشکل عصبی منتفی بوده و عضلات اسفنکتر آنال می بایست ارزیابی و بررسی گردد
  15. در صورتی که پاسخ سئوالات 9و10 منفی باشد آموزش مداوم برای کودک لازم است
  16. در صورتی که اشتهای کودک خوب باشد ( پاسخ مثبت به سئوال 1 ) نشاندهنده نداشتن یبوست و ………………….. بوده است و لازم است بررسی جدی صورت گیرد
  17. در صورتی که پاسخ سئوال 12 منفی باشد و پاسخ سئوال 5 گزینه ج و پاسخ سئوال 11 گزینه الف ، به احتمال زیاد بی اختیاری ناشی از یبوست بوده و باید رژیم غذایی تغییریابد و مصرف سبزیجات و میوه در اولویت قرارگیرد . همچنین مصرف مایعات در طول روز باید تأکید شود
  18. در صورتی که پاسخ های سئوالات13و14 مثبت باشد، توسط متخصصین گوارش اطفال تحت درمان قرار گیرد
  19. در صورتی که پاسخ به سئوال 15 بند الف مثبت باشد احتمال دارد بی اختیاری ناشی از یبوست باشد و بررسی از نظر CF توصیه می شود
  20. در صورتیکه پاسخ به سئوال 1 منفی و سئوال 15 بند ب مثبت باشد و نوع عمل بوده احتمال آسیب دیدگی عضلات اسفنکترآنال مطرح است و می بایست از آن جهت برسی و درمان شود
  21. در صورتی که پاسخ سئوال 15بند ج مثبت باشد و نوع عمل …………….. باشد ،احتمال آسیب دیدگی اعصاب مطرح است و لازم است از آن جهت بررسی و درمان مناسب انتخاب شود
  22. در صورتی که پاسخ به سئوال 15 بند ج مثبت باشد احتمال بی اختیاری ثانویه به یبوست ناشی از چسبندگی ها مطرح است و بررسی ترانزیست روده توصیه می شود
  23. در صورتی که پاسخ به سئوال 16 بند الف مثبت باشد احتمالات زیر مطرح است :

الف- ناقص بسته شدن حلقه اسفنکتر آنال

ب – جابجایی کامل رکتوم و اسفنکتر آنال

ج – اختلال مادرزادی عصب گیری عضلات کف لگن

د – آژنزی عضلات اسفنکتر آنال

بررسی های ضروری و نحوه درمان در رابطه با بند 22

الف) انجام EmG و سپس ……………………………………… و یا بررسی با استیمولاتور زیر بیهوشی جهت تعیین محل نقص    (Defect  ) عضلانی اسفنکتر آنال و انجام ترمیم ( اسفنکتر و پلاستی )

ب ) انجام EMG  و سپس ………………………………. و یا بررسی با استیمولاتور زیر بیهوشی جهت تأیید تشخیص و انجام عمل جراحی ………………………… ( آنورکتوپلاستی مجدد )

ج ) انجام EMG عصب پودندال و در صورت تأیید درمان با عمل ACE ( Antegrade colonie ………  )

د ) انجام بررسی با EMG  و سپس ………………………….. و MRi و یا بررسی با استیمولاتور زیر بیهوشی و در صورت تأیید تشخیص انجام عمل ACE و یا کلستومی دائمی ودر آینده می توان از عمل Dynamic Gra………… بهره جست

  1. در صورتی که پاسخ به سئوال 16 بند های ب و ج مثبت باشد می تواند عامل پیدایش یبوست بعلت نگهداری مدفوع توسط کودک برای جلوگیری از درد ناحیه مقعد باشد . این یبوست به دوز زمان به …………………………… تبدیل و خود عامل ……………………………… ( بی اختیاری ) می گردد . با درمان فیستول و فیشر می توان یبوست را از بین برد و در نتیجه تجمع مدفوع و بی اختیاری ناشی از آن نیز بهبود می یابد
  2. در صورتی که پاسخ به سئوال 16 بند د مثبت باشد بررسی های گفته شده در بند 22 لازم الاجراء می باشد
  3. در صورتی که پاسخ سئوالات 17 و18 نشاندهنده رفتار های غیرمسئولانه با کودک باشد آموزش خانواده و محیط مدرسه در خصوص مشکل کودک ضروری است و در صورت لزوم کودک تحت مرلقبت های یک روانشناس قرار گیرد
  4. پاسخ به سئوالات 19 تا 21 کمک می کند تا کارهای انجام نگرفته توسط پزشک معالج انجام گیرد